Formularz obsługujący wystawianie recept

Recepta on-line.

Uwaga

Przy pomocy niniejszego formularza można zamawiać wyłącznie leki, które figurują w dokumentacji pacjenta zaznaczone przez lekarza jako leki stosowane stale. W celu zmiany leku lub zmiany dawki leku już stosowanego wymagana jest wizyta u lekarza
Kontynuacja leczenia zleconego przez lekarza specjalistę innej specjalności niż medycyna rodzinna, może nastąpić wyłącznie po dostarczeniu lekarzowi POZ pisemnego zaświadczenia od lekarza specjalisty o konieczności stosowania wymaganych przez pacjenta leków. Niniejsze zaświadczenie ważne jest przez rok. Po tym czasie pacjent powinien dostarczyć do lekarza rodzinnego nowe zaświadczenie.
Receptę może odebrać jedynie osoba, dla której pacjent złożył i podpisał upoważnienie do odbioru recept
Na jednej recepcie może być wypisanych maksymalnie 5 leków. Jeżeli liczba pozycji w tabeli jest nie wystarczająca, prosimy o wypełnienie formularza dla każdej recepty osobno

Nr PESEL pacjenta:

Wybór Ośrodka Zdrowia, który wystawi receptę na leki:

Gminny Ośrodek Zdrowia w Jabłonnie, ul. Parkowa 21

Wiejski Ośrodek Zdrowia w Chotomowie, ul. Partyzantów 10A

Zamawiane leki:

Lp.

Nazwa i dawka leku

Ilość opakowań

Informacja RODO:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż Administratorem Państwa danych osobowych jest SZPZOZ W JABŁONNIE ul. Parkowa 21, 05 – 110 Jabłonna, reprezentowany przez Dyrektora Iwonę Michalską. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Andrzej Peńsko, Tel. +48668906046. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji procesów SZPZOZ w JABŁONNIE, na podstawie art. 6 i 9 rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r. Państwa dane osobowe będą przechowywane zgodnie z obowiązującymi wymaganiami prawnymi, w tym w art. 29 ustawy z dnia 06 listopada 2008 o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a w wypadku braku wymagań prawnych, zgodnie z ustaleniami zawartymi w dokumencie: „Retencja danych osobowych”. Posiadacie Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, wyrażenia sprzeciwu przeciw przetwarzaniu tych danych osobowych, prawo do usunięcia danych (o ile ma to zastosowanie), prawo ograniczenia przetwarzania danych oraz prawo do przenoszenia danych. Posiadacie Państwo prawo do wniesienia skargi do Organu nadzorczego, gdy uznacie, iż przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r. Podanie przez Państwa danych osobowych jest warunkiem koniecznym dla udzielenia Państwu świadczeń medycznych lub zawarcia z Państwem jakiejkolwiek umowy. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w systemach informatycznych SZPZOZ w JABŁONNIE. SZPZOZ W JABŁONNIE nie stosuje zautomatyzowanych metod podejmowania decyzji, w tym profilowania.